经腹腔还是腹膜后?腹腔镜上尿路手术入路选择对比(肾癌腹腔镜手术和开放手术)

2021-04-2616:08:50 发表评论

自1991年Clayman等报告了首例腹腔镜根治性肾切除以来,腹腔镜手术被逐渐引入泌尿外科领域。而随着腹腔镜技术的不断发展,其手术方法也得到了不断的细化,目前腹腔镜上尿路手术常用的入路有经腹腔和经腹膜后,两种方法各有特点。

经腹腔还是腹膜后?腹腔镜上尿路手术入路选择对比(肾癌腹腔镜手术和开放手术)

1经腹腔入路,操作空间大

经腹腔入路可以获得比较充分的术野暴露,腹腔空间比较大,视野清楚;在选择Trocar位置时穿刺点的选择范围也比较大,可以提供最佳的操作空间。

而且,术中可以根据肝、脾、结肠等解剖标志进行定位,很好地暴露左、右肾门血管、异位血管以及下腔静脉和腹主动脉;对于肾门血管的处理也更为灵活,比较容易。

同时,术中也很少发生器械的相互干扰,器械的操作范围更大,必要时进一步增加Trocar引入其他手术器械更方便。

即使术中发生误伤等并发症,也容易立即发现,并可以相对方便地进行腔镜下处理。

此外,术者在术中的操作姿势更舒适,手、眼监视器更容易达到共轴,不容易产生术中疲劳,加上手术操作更协调,操作稳定性比较高。

2经腹腔后入路,更直接更快

由于肾上腺、肾和输尿管都处于腹膜后,所以经腹膜后入路施行腹腔镜手术更符合泌尿外科的解剖特点。

经腹腔后入路,从腰部进入后腹腔,可以更直接、迅速地到达手术部位,从而一方面避免腹腔脏器遮挡或腹腔粘连对上尿路手术的影响,另一方面减少了上尿路手术对腹腔器官的扰动、减少腹腔脏器损伤或造成腹腔粘连的几率。

同时,泌尿外科医师对腹膜后解剖结构熟悉,可以更好地借助开放性手术的经验,因而我国的泌尿外科医师多选择经腹膜后入路。

需要特别指出的是,由于腹膜后是一潜在间隙,理论上空间相对比较小,实际上对于手术而言,这一空间已经足够大,但是这容易受到腹膜后脂肪的影响,所以对于肥胖患者、体积比较大的肿瘤,操作会比较困难。

当然,腹膜后腔表面结构没有浆膜覆盖,术中解剖标志的识别、手术并发症的防治是开展后腹腔镜手术需要注意的重要问题。

关于手术完成速度而言,更直接地到达手术区域,游离范围相对比较小,可以比较多的沿无血管间隙使用钝性分离,自然会加快手术的速度。

有学者比较了经腹腔和经腹膜后入路施行肾部分切除术的时间,结果显示经腹膜后入路的平均时间比经腹腔入路的短(83.9分vs139.3分,P<0.001),同时经腹膜后入路的热缺血时间(28分)也要小于经腹腔入路(31分)。

3各有所长,各取所需

其实,腹腔镜上尿路手术发展至今,无论经腹腔还是经腹膜后入路都已经是成熟的技术。

之前有许多比较两种入路优劣的文献,往往都局限于作者的个人经验,随着泌尿外科腹腔镜技术的迅速普及和发展,我们将有更多机会同时熟悉和掌握这两种入路。

而在提倡个体化治疗的今天,手术入路的选择应根据手术类型和患者自身情况来决定才是最为合理的,并非根据术者经验来选择。

比如,常规的肾囊肿去顶、肾上腺切除、肾切除或肾部分切除手术,可以选择经腹膜后入路进行,从而避免与腹腔脏器的相互干扰,充分发挥其直接到达手术部分、游离范围小、手术时间短的优势。

而对于大体积的肾上腺肿瘤或肾肿瘤、需要同期行淋巴结清扫的上尿路肿瘤,以及各种成型手术,可以选择经腹腔入路进行,可以发挥其操作空间大、大血管暴露清楚、缝合便捷的优势。

另外,对于肥胖、腰椎病变不能抬高腰桥的患者建议选择经腹腔入路;对于有经腹膜后进行同侧上尿路手术史的患者,比如肾癌术后局部复发的患者或肾盂输尿管连接部成形术后再狭窄的患者,选择经腹腔入路进行再次手术可能更加明智。

而对于既往腹部手术史或腹腔感染的患者,选择经腹膜后入路能够避免腹腔脏器粘连的影响,既避免了松解粘连的操作,也减少了腹腔脏器损伤的可能。

此外,有时还可以将这两种入路途径相结合进行上尿路手术,比如在切除大体积或局部进展期肾肿瘤时,可以先通过腹膜后入路游离肾背侧和结扎肾动脉,再主动切开后腹膜,从经腹腔入路处理肾脏腹侧和肾动脉。

这样通过两种入路的结合,取长补短,发挥出各自的优势,可以获得更好的显露,使手术操作更加方便安全。

来源:主刀论坛

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